Здравствуйте. Моему отцу предстоит операция на почке (резекция) У нас в больнице делают обычную — открытую операцию, лазерную не делают. Можно узнать об этих видах операции, чтобы мы имели возможность выбрать и принять решение.    

Ответ

  Резекция почки — органосохраняющая операция, которую выполняют при некоторых опухолях почки, а также при нефролитиазе. Опухоли почки. Резекция почки показана при опухоли обеих или единственной почки, а также при двусторонней хронической почечной недостаточности. Операция позволяет сохранить функционирующую почечную паренхиму, но сопряжена со значительными техническими трудностями, возможным травмированием опухоли и повышенным риском местного ее рецидива. При опухоли больших размеров или расположенной в среднем сегменте почки необходима селективная почечная венография для выявления возможных внутриорганных опухолевых тромбов. Доброкачественные заболевания. Наличие камня в расширенной нижней чашечке, окруженной истонченной почечной паренхимой, является показанием к резекции нижнего сегмента почки. Альтернативный способ лечения в этом случае — каликопиелостомия (анастомозирование вскрытой нижней чашечки с лоханкой). Можно использовать такие экспериментальные методики, как лазерная экстирпация и УЗ-аспирация. В настоящее время существует два вида резекции почки: классический (открытая резекция), когда доступ к почке осуществляется через большой разрез в поясничной области, и лапароскопическая резекция, при которой применяется лапароскопическая техника (как при лапароскопической нефрэктомии). Противопоказания Проводить резекцию почки не рекомендуется: вес пациента, превышающий сто двадцать килограмм; беременность; слабая свертываемость крови; нарушения сердечно-сосудистой системы.   Лапароскопическая резекция почки Количество лапароскопических резекций почки, выполняемых по поводу опухолей почек, значительно возросло в последнее время. Этот факт объясняется улучшением качества диагностики данной патологии, что позволяет случайно выявить опухоль маленького размера (которая никак не проявляется клинически) при таком банальном исследовании как УЗИ. Что такое резекция почки? Резекция почки (от лат. resectio — отсечение) – удаление части почки (другие названия этой операции: частичная нефрэктомия, парциальная нефрэктомия), пораженного каким-либо патологическим процессом (опухолью, реже — камни, кисты, травмы, туберкулез и т.д.), в пределах здоровых тканей (т.е. опухоль максимально удаляется, при этом хирург немного заходит на здоровые ткани). На сегодняшний день классическая открытая резекция отошла на второй план, на лидирующие позиции вышла ее современная малоинвазивная альтернатива – лапароскопическая резекция, о которой и пойдет речь далее, а именно о показаниях, противопоказания, технике выполнения и т.д. Кому показана лапароскопическая резекция почки? Наиболее эффективна резекция почки, при локализованном раке (опухоль не прорастает в соседние органы или капсулу почки), небольшом размере опухоли (не более 4 см) и единичном опухолевом узле. Чаще всего операцию выполняют на стадиях T1 и Т2. При таких параметрах опухоли риск развития рецидива после оперативного вмешательства крайне мал и составляет менее 10%. Помимо вышесказанного резекцию почки выполняют в тех случаях, когда удаление почки (нефрэктомия) оставит пациента без обеих почек, либо потребует незамедлительного начала диализа. Такая ситуация возможна при: двустороннем раке почек (если обе почки поражены опухолью), раке единственной почки (врожденное отсутствие почки или после оперативного удаления), единственной функционирующей почки (т.е. несмотря на наличие обеих почек, одна из них утратила свою функцию по каким-либо причинам), при заболеваниях почки (которая не поражена опухолью) потенциально угрожающих ее функции (т.е. если с одной стороны почка поражена опухолью, а с противоположной имеется заболевание, которое в последствием может или приведет к потере ее функции). Какие имеются противопоказания к лапароскопической резекции почки? Как и все лапароскопические операции резекция почки имеет общий список противопоказаний, при которых проведение операции сопряжено с высоким риском таких осложнений, как кровотечение, либо проведение оперативного пособия будет затруднительно. Резекция противопоказана при: крайней степени ожирения, нарушении работы свертывающей системы крови, при инфекционных заболеваниях, на поздних сроках беременности. Острые воспалительные процессы в связи с большой вероятностью инфицирования брюшной полости также являются противопоказанием к лапароскопической резекции. Наличие рубцов в брюшинной полости от ранее выполненных операций вызывает значительные технические трудности при выделении почки и ее окружающих тканей, что значительно затрудняет или делает лапароскопическое вмешательство невозможным. Как подготовиться к операции? Перед операцией в обязательном порядке вас консультируют специалисты различных профилей – анестезиолог, терапевт, хирург, а также при необходимости и другие. После этого ваш лечащий врач дает индивидуальные рекомендации, которым вы должный строго следовать – не есть, не пить за несколько часов до операции и т.д. Обязательно нужно сообщить об аллергиях на препараты, а также о том, какие вы принимаете лекарства, во избежание осложнений во время операции (особенно это касается препаратов, разжижающих кровь, что может вызвать серьезное кровотечение как во время операции, так и после нее). Перед операцией проводят тщательную подготовку кишечника, назначают антимикробные препараты широкого спектра действия для предотвращения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Как выполняется лапароскопическая резекция почки? Операция проводится под общим наркозом (происходит погружение в сон на протяжении всей операции). Пациент укладывается в специальное положение – на здоровом боку, при этом операционный стол разгибают, приближая, тем самым, почку к передней брюшной стенке. Доступ к почке осуществляется при помощи 3-4 маленьких отверстий около 1 см на передней брюшной стенке, через них вводится специальная камера (лапароскоп) и другие необходимые хирургические инструменты. Одно из отверстий впоследствии немного продлевают, для того чтобы можно было достать пакет с опухолью из брюшной полости. Лапароскоп в несколько раз увеличивает размер операционного поля, что позволяет хирургу работать точнее и аккуратнее. Это необходимо при резекции почки, так как резекция, в отличии от удаления почки, технически более сложная манипуляция требующая более точных и аккуратных действий. Для увеличения рабочего пространства в брюшной полости, в нее вводят углекислый газ (создают пневмоперитонеум), который полностью выводится в конце операции. После создания пневмоперитонеума вводится лапароскоп и осматривается брюшная полость. Далее хирург начинает выделять почку, для этого он рассекает ткани и отводит органы в стороны. После выделения и осмотра почки начинается этап выделения сосудов и мочеточника, затем хирург пережимает почечную артерию специальным зажимом для обеспечения минимальной кровопотери во время операции. После этого начинается самый ответственный этап – непосредственно резекция, которая выполняется в условиях ишемии почки (как было сказано ранее, почечная артерия пережата, следовательно, к почке не поступает артериальная кровь, что может привести к ее гибели, если время ишемии будет больше 40 минут). В среднем, время ишемии составляет около 10–15 минут, что является абсолютно безопасным для почки и никак не влияет на ее функции. После удаления участка почки с опухолью, края почки сшиваются и снимается зажим с артерии. Производится осмотр брюшной полости и ложа удаленной опухоли на предмет наличия кровотечения, опухоль укладывается в специальный пакет и удаляется из брюшной полости. Затем хирург извлекает инструменты и сшивает ткани. В среднем длительность операции варьируется от 2 до 3 часов. Возможные осложнения во время и после операции кровотечение – обычно кровопотеря при резекции составляет около 500 мл и меньше, однако, возникают и более серьезные кровопотери требующие вливания специальных растворов, либо переливания крови; инфекция – для предотвращения возникновения инфекционных осложнений перед операцией и после вводится антибактериальный препарат широкого спектра действия, что сводит риск возникновения этого осложнения к минимуму; повреждения соседних органов – крайне редко встречающееся осложнение, избежать его помогает в несколько раз увеличенный обзор операционного поля; послеоперационная грыжа – так же как и повреждения органов встречаются редко, в связи с тем, что отверстия после лапароскопических операций маленьких размеров; конверсия (переход в открытую операцию) — встречается при невозможности выполнить лапароскопическое вмешательство из-за спаечного процесса или кровотечения. Чего ожидать после операции? После лапароскопической резекции почки пациента переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) под присмотр врача анестезиолога-реаниматолога для контроля жизненно важных функций (контролируется артериальное давление, частота сердечных сокращений, дыхательная функция, количество выделяемой мочи), помимо этого оценивают отделяемое по дренажам (специальным трубкам введенным в полость раны), температуру, цвет мочи и общее самочувствие больного. Чаще всего в послеоперационном периоде возникают жалобы на: боли в области послеоперационной раны – большинство пациентов ощущают незначительные боли, которые зачастую не требуют медикаментозного обезболивания, что отличает от болей при открытых операций, когда требуется анальгетическая терапия; тошнота — чаще всего является следствием введения различных препаратов необходимых для анестезии; наличие уретрального катетера – необходим для контроля цвета и количества мочи, убирается уже через несколько дней. Что делать в послеоперационный период? В среднем пациент приводит в больнице около недели после лапароскопической резекции почки. Пить и есть разрешают обычно на следующий день после операции, ходить — вечером того же дня. После операции, как и до нее, вводится антибактериальный препарат широкого спектра действия. В послеоперационный период вам будет рекомендовано: пить по 1-2 литра воды в день; не поднимать вес более 5 кг; не подвергаться тяжелой физической нагрузке. Необходимо срочно обратиться к врачу, если у вас: появилась кровь в моче; повысилась температура тела; возникли сильные боли в животе. После операции ваш доктор назначит вам даты консультаций для проведения осмотров, сдач анализов крови и мочи, проведения ультразвукового исследования, компьютерной томографии, где будет оцениваться эффективность лечения. Через 5 лет, при отсутствии данных за наличие опухолевой прогрессии, пациента снимают с учета. Открытая резекция почки – это удаление части почки с опухолью, чтобы достигнуть полного удаления рака почки. Техника открытой резекции почки: Открытую резекцию почки выполняют через один разрез брюшной стенки или подвздошной области длиной от 6 до 7 дюймов (15 – 17 сантиметров). Поскольку разрез является достаточно большим, поэтому операцию проводят без использования лапароскопа и нагнетания в брюшную полость газа. Открытая резекция почки – это сохраняющая почку операция с самой длительной историей, которая считается золотым стандартом сохраняющих почку операций. Все новые методы операций, введенные в клиническую практику, по эффективности лечения рака почки и восстановления после операции сравнивают с открытой резекцией почки. Кандидаты для открытой резекции почки: Открытая резекция почки показана пациентам с большими опухолями почки, которые глубоко прорастают в ткани почки. Открытую резекцию почки также проводят у пациентов с раком почки больших размеров, глубоко проникающим в почку, у которых снижена функция почек, а также у пациентов с раком единственной почки. Открытая резекция почки подходит для пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний, которые смогут перенести общий наркоз. Преимущества и недостатки открытой резекции почки: Одним из преимуществ открытой резекции почки является: возможность подвергнуть почку во время операции действию очень низких температур при помощи стерильного льда. Охлаждение почки, которое может быть эффективно выполнено только в ходе открытой резекции почки, предотвращает повреждение почки. Кроме того открытая резекция почки связана с низким уровнем риска утечки мочи, положительного хирургического края (клетки рака почки остаются в почке), а также низкой вероятностью необходимости переливания крови. Недостатками открытой резекции почки по сравнению с лапароскопической операцией являются: более длительное пребывание пациента в больнице, необходимость в обезболивающих лекарствах для уменьшения болей после операции, увеличение  времени восстановления после операции. Как выполняют открытую резекцию почки? Открытую резекцию почки выполняют под общим наркозом через разрез в подреберной или боковой области живота. Обычно открытая резекция почки занимает от трех до трех с половиной часов. Для того, чтобы хирург определил положение опухоли в почке и полностью удалил ее, сохраняя как можно больше нормальной ткани почки, во время открытой резекции почки используется ультразвуковой датчик. Во время операции открытой резекции почку временно охлаждают при помощи льда, чтобы защитить ее от потенциального повреждения, связанного с нарушением кровотока в почке. Возможные осложнения Кровотечение вовремя и после операции При большой кровопотере может потребоваться переливание крови. При развитии серьезного кровотечения может возникнуть необходимость в удалении всей почки. Частота встречаемости данного осложнения менее 1 %. Пневмония Осложнение общей анестезии. Для профилактики данного осложнения рекомендуется выполнять дыхательные упражнения в послеоперационном периоде. Тромбоэмболические осложнения, такие как тромбоз глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА Профилактика: ношение компрессионных чулков, ранняя активация пациента в постоперационном периоде. Подтекание мочи из раны почки Встречается менее чем в 5% случаев. В большинстве случаев останавливаются самостоятельно. Для профилактики данного осложнения в конце операции устанавливается внутренний мочеточниковый стент, который удаляется через 2-3 недели. Потребность в диализе Может возникнуть у пациентов с опухолью единственной почки, или при нарушенной функции почек до операции. Позитивный край Неполноценное удаление опухоли встречается в менее чем 7% случаев. Вопрос о необходимости дополнительного лечения решается после получения результатов гистологического исследования. Повреждение расположенных рядом органов (менее 1%) Инфаркт миокарда, инсульт Раневые инфекции Антибактериальная профилактика до операции, при необходимости назначение антибактериальной терапии после операции. Инфекция мочевыводящих путей Антибактериальная профилактика до операции, при необходимости назначение антибактериальной терапии после операции. Грыжа на стороне оперативного лечения Гематома Смерть на операционном столе или от осложнений (менее 1%) Догоспитальное обследование В связи с тем, что резекция почки является крупной операцией, требуется тщательное догоспитальное обследование. Вам выдадут список необходимых анализов, исследований и консультаций, которые помогут оценить Ваше общее состояние и способность перенести операцию. Прием препаратов, влияющих на свертывающую систему крови, такие как Аспирин, Варфарин, Клопидогрел, необходимо прекратить за 10 дней до операции. Остальные препараты принимаются в обычном режиме, если врач не сказал обратного. Пожалуйста, расскажите врачу о всех препаратах, которые Вы принимаете! Курение повышает риск развития пневмонии и тромбоза глубоких вен нижних конечностей, а также снижает оксигенацию крови (приводит к снижению скорости восстановительного процесса). Госпитализация Осуществляется за день до операции. Вы еще раз обговорите с хирургом предстоящую операцию, ожидаемые результаты и возможные осложнения, после чего Вам предстоит дать письменное согласие на оперативное лечение. Вас осмотрит врач-анестезиолог. В день операции рекомендуется принять душ, после чего Вас переоденут в операционное белье, а так же оденут на ноги компрессионные чулки (профилактика тромбоэмболических осложнений). После этого Вас доставят в операционную. Чего ожидать после операции До прекращения действия анестезии Вы будете находиться в комнате пробуждения, где за Вами будет наблюдать врач-анестезиолог. Когда проснетесь после операции, Вы отметите, что к Вашему телу прикреплено несколько трубок. Каждая из них имеет определенную роль. Кислородная маска или носовой катетер. Через них в Ваш организм подается чистый кислород, помогающий быстрее отойти от анестезии. Уретральный катетер. Дренирует мочевой пузырь. Необходим для контроля за выделяемой мочой. Обычно удаляется на 2 сутки после операции. Назогастральный зонд. Тонкая пластиковая трубка, устанавливаемая через нос в желудок для борьбы со вздутием живота. Эпидуральный катетер. Используется для обезболивания в послеоперационном периоде. Удаляется сразу после того как Вы начнете принимать жидкость, а вместе с этим и таблетированные препараты. Венозный катетер. Через него в Ваш организм вводят лекарственные препараты и жидкость (профилактика обезвоживания). Удаляется как только Вы начнете самостоятельно принимать жидкость. Манжета тонометра. Устанавливается на первые 24-36 часов для контроля артериального давления. Дренаж. Через него выводится избыточная жидкость из области оперативного вмешательства. Удаляется как только по нему перестает поступать жидкость. Повязка. Расположена поверх кожной раны. Нужда в повязке отпадает как только рана становится сухой и чистой. Операционная рана. Ушивание операционной раны производится рассасывающимся шовным материалом или скобами. Обычно швы/скобы удаляются на 10 день после операции. Выписка Выписка происходит при условии, что у Вас нет проблем с кишечником, Вы самостоятельно передвигаетесь и Ваша боль легко купируется приемом таблетированных анальгетиков. В первое время после операции Вы можете ощущать усталость. Это связано с хирургическим лечением. Может потребоваться некоторое время (до 8 недель) до полного восстановления от операции. Вы можете испытывать некоторую болезненность в области оперативного вмешательства в течение 3 месяцев. В первые 6 недель после операции необходимо ограничить нагрузки на организм (тяжелые нагрузки допускаются через 3 месяца после операции), воздержаться от путешествий за границу и от вождения автомобиля. Питание не ограничено. Избегайте запоров. Потребляйте больше жидкости (от 2 до 3 литров). Если работа не связана с физическими нагрузками, приступить к ней можно через 6 недель, если связана с тяжелыми физическими нагрузками — через 3 месяца. Через 2 недели после операции Вы можете вернуться к половой жизни. Наблюдение в послеоперационном периоде Повторная консультация через 6-8 недель, с обсуждением результатов гистологического исследования.